상 담 신 청 서

1. 접수사항

접수번호

접수자

접수일시

년     월     일

2. 내담자 정보

내담자 정보

성 명

생년월일

년    월   일(     세)

연락처

학교/학년

주 소

가족정보

성명

관계

나이

최종학력

직업

연락처

동거 여부

□ 동거 □ 비동거

□ 동거 □ 비동거

□ 동거 □ 비동거

□ 동거 □ 비동거

갈등유형

□  학습.진로 □ 가족관계  □ 인터넷 □ 약물 □ 폭력 □ 성관련 □ 자살

□ 성격.정서  □ 또래관계  □ 가정폭력  □ 기타(                )

찾아온 경위

□ 스스로(결정함)       □ 교수님의 권유로        □ 주변 추천

□ 홍보물               □ 인터넷검색             □ 기타(              )

상담경험

상담경험

□있다       □없다

시  기

종류 :

어디서

대상자

상세정보

학업성취

행동적 특성

심리, 정서적 특성

자원체계

-긍정적 측면

기타

필요한

지원서비스

의뢰사유